Le sens et l'histoire du patient

Carlat Podcast

Traduction du Podcast du Carlat Psychiatry Report, disponible ici.
Les phrases en italique ont été rajoutées par moi et ne reflètent pas forcément les opinions des auteurs du podcast.

KELLIE NEWSOME: Chaque patient a une histoire, et en comprendre le sens fait partie du processus de guérison. Bienvenue dans le Carlat Psychiatry Podcast, qui maintient la psychiatrie honnête depuis 2003.

CHRIS AIKEN: Je suis Chris Aiken, rédacteur en chef du Carlat Psychiatry Report.

KELLIE NEWSOME: Et je suis Kellie Newsome, infirmière psychiatrique praticienne et lectrice assidue de chaque numéro. Aujourd’hui, nous retrouvons Margaret Chisolm pour parler de l’évaluation des addictions comportementales, de la manière d’aborder le tempérament des patients et d’apprécier la signification qu’ils donnent à leur histoire de vie.

MARGARET CHISOLM: La perspective de l’histoire de vie repose sur la signification qu’une personne attribue aux événements. Il s’agit donc de poser des questions sur la façon dont une personne gère un événement, comment elle le comprend, comment elle l’explique. Par exemple, si quelqu’un a subi la perte tragique d’un membre de sa famille, se sent-il coupable, pense-t-il avoir fait quelque chose de mal, que c’est de sa faute ? Se raconte-t-il une histoire religieuse, en pensant que Dieu est en colère contre lui ou le punit ? Ce genre de choses. Tout finit par émerger, si ce n’est pas lors du premier entretien, cela vient au fil du temps, à mesure que les patients partagent de plus en plus leur histoire.

CHRIS AIKEN: L’histoire de vie inclut donc naturellement les stresseurs psychosociaux externes tout au long de la chronologie de la vie, n’est-ce pas ?

MARGARET CHISOLM: Exactement. Chacune de ces perspectives repose sur une triade conceptuelle. J’ai fait allusion à certaines des autres, mais la triade de l’histoire de vie comprend le cadre, la séquence et le résultat. C’est comme dans n’importe quel récit. Je prends souvent l’exemple de Star Wars : « Il y a bien longtemps, dans une galaxie lointaine, très lointaine… » Chaque individu vit des événements qui se produisent dans un cadre particulier, selon une séquence particulière, et le résultat correspond à l’histoire qu’il se raconte à propos de ces événements.

Par exemple, si un nourrisson meurt du syndrome de mort subite du nourrisson (MSN), le récit que les parents se construisent peut être qu’ils en sont responsables : ils n’ont pas été assez attentifs, ils dormaient avec le bébé, etc. L’un des objectifs, lorsque l’on aide une personne dont le problème est mieux compris à travers la perspective de l’histoire de vie, est de l’aider à réécrire son histoire de manière collaborative.

On peut lui dire : « Peut-être existe-t-il une autre façon de voir cette situation. Se pourrait-il que ce soit un acte tragique aléatoire ? Comment allez-vous donner du sens à cet événement ? »

CHRIS AIKEN: Donc, les événements sont fondamentaux, mais leur signification est la partie vraiment essentielle dans l’histoire de vie ?

MARGARET CHISOLM: Exactement. La perspective de l’histoire de vie repose entièrement sur le sens : des explications significatives, qui ne sont pas nécessairement causales. Parfois, des personnes viennent avec une dépression sévère et donnent des explications qui leur semblent significatives quant à la raison de leur dépression : « Oh, je suis déprimé parce que ma femme m’a quitté. » Peut-être… mais peut-être aussi que votre femme vous a quitté parce que vous étiez déprimé, non ? Certaines explications semblent cohérentes, mais elles ne sont pas forcément causales. Il faut donc les prendre avec du recul, surtout si la personne souffre d’un syndrome dépressif.

CHRIS AIKEN: Dans la perspective d’un praticien qui a une consultation de 30 minutes et qui essaie d’aider ses patients, existe-t-il des exercices ou des tâches qui peuvent être particulièrement utiles pour bousculer un récit et aider les gens à réécrire leur histoire ?

MARGARET CHISOLM: J’essaye d’être très prudente dans toute interprétation que je propose et de rester très collaborative. Je m’efforce de rester neutre. Comme tout bon psychothérapeute, j’emploie un langage conditionnel : « Peut-être que… », « Il se pourrait que… », « Cela pourrait être lié à… » Je pense que c’est essentiel. Je n’aime pas imposer une interprétation. En tant que psychothérapeute ou psychiatre, on a beaucoup de pouvoir, et je n’aime pas imposer un récit à quelqu’un. J’adopte une approche collaborative, car beaucoup de personnes vont être d’accord avec une histoire que vous leur suggérez, mais cela ne signifie pas pour autant que cette histoire leur sera réellement utile.

CHRIS AIKEN: D’accord. Je pensais plus à des choses qu’on pourrait leur proposer à faire entre deux consultations, toutes les deux semaines par exemple. Pas pour leur dire quel est le sens, mais pour les aider à le découvrir par eux-mêmes. Des exercices à faire en dehors des séances. Dans votre livre, j’ai vu que vous leur faisiez écrire leur histoire. Il semble aussi que l’art ou le travail créatif pourraient être des outils utiles ici.

MARGARET CHISOLM: Oh, absolument. Je pense que pour beaucoup de patients, écrire dans un journal, réfléchir à ce qui leur est arrivé – si c’est un événement marquant de leur histoire de vie – et au sens qu’ils lui donnent peut être extrêmement bénéfique. Je ne donne pas souvent d’exercices à faire en dehors des séances.

Le terme “homework” en Anglais est souvent traduit par “devoirs”, mais les patients ne sont pas souvent très fans du terme - et je suis d’accord avec eux, je parle donc d’exercices.

En général, je fais la majeure partie du travail pendant la consultation, mais c’est ma manière de faire. Cela dit, je trouve que la réflexion personnelle est importante, et si quelqu’un souhaite réfléchir sur un sujet, je l’encourage à écrire à ce sujet. Ils peuvent ensuite l’apporter à la consultation suivante. Mais en général, comme je ne suis pas là pour accompagner les lecteurs de mon livre en tant que thérapeute, j’ai développé ces exercices pour eux. Cependant, avec mes propres patients, je donne rarement des exercices, surtout parce qu’ils ne les font pas.

CHRIS AIKEN: Ils ne les font pas ! D’accord, c’est un excellent point. Et vous voulez que ce soit quelque chose de positif; vous ne voulez pas…

MARGARET CHISOLM: Non, ils n’ont pas besoin d’un nouvel échec.

Je pense qu’il faut être extrêmement prudent avec l’importance de l’histoire que le patient ou le thérapeute peuvent trouver a posteriori des années plus tard, avec le prisme d’une maladie mentale. Il est parfois plus sage de ne donner aucune explication plutôt que de s’accrocher à des narratifs faussés.

CHRIS AIKEN: Oui, bien sûr.

Vous avez laissé entendre que l’aspect comportemental devient évident au cours de l’entretien, mais je n’en suis pas si sûr. Par exemple, lorsque je leur demande : « Avez-vous des habitudes dont vous avez du mal à vous débarrasser ? » Quelles questions poseriez-vous pour explorer cette dimension ?

MARGARET CHISOLM: Eh bien, pour les troubles alimentaires, par exemple, je pourrais demander quel est, selon eux, leur poids idéal. En fonction de leur taille, si leur réponse est très basse, disons 45 kg, cela peut être préoccupant et mener à d’autres questions. Évidemment, il faut poser toutes les questions sur la consommation de substances: combien ils boivent, quand ils boivent, quel rôle l’alcool joue dans leur vie, etc.

Un autre comportement motivé concerne bien sûr la sexualité. On peut poser des questions sur les objets de leurs fantasmes sexuels, sur leur libido, ce genre de choses. S’ils consomment de la pornographie, quel type de contenu regardent-ils ?

Un autre comportement motivé est l’automutilation. Comme nous le savons, certaines personnes peuvent être conditionnées à s’automutiler, par exemple en se coupant pour soulager leur anxiété. Certaines tentatives de suicide peuvent aussi être renforcées par l’attention que la personne reçoit après l’acte, lorsqu’elle est hospitalisée, entourée, écoutée, etc.. Ainsi, certaines habitudes ne sont pas nécessairement liées à une maladie ou à un « dysfonctionnement », mais peuvent s’expliquer par un apprentissage conditionné.

C’est pour ça qu’on ne parle pas de manipulation dans le trouble borderline. La majorité des comportements inefficaces sont souvent renforcés - parfois par les mêmes personnes qui accusent ensuite les patients de manipulation.

CHRIS AIKEN: Oh, je pense que je visualise mieux maintenant. Plutôt qu’une question ouverte et vague, il semble que vous allez évaluer l’automutilation, les comportements alimentaires, les comportements sexuels… Y a-t-il d’autres comportements que vous incluriez systématiquement dans votre évaluation initiale ?

MARGARET CHISOLM: Oui. En fait, je divise les comportements en pulsions innées et pulsions acquises. Les pulsions innées sont celles que nous avons tous et qui servent à assurer notre survie ou la perpétuation de l’espèce : manger, avoir des relations sexuelles, dormir – donc, j’interroge également sur le sommeil.

CHRIS AIKEN: Vous dites donc que beaucoup de troubles du sommeil – pas tous, bien sûr – mais beaucoup d’entre eux seraient comportementaux ?

MARGARET CHISOLM: Oui, je m’intéresse à ce que font les gens lorsqu’ils se réveillent en pleine nuit, et s’ils restent au lit en étant éveillés. Nous savons, grâce à la TCC-I (thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie), que ce n’est pas une bonne habitude. On devrait réserver le lit uniquement au sommeil et au sexe. Si une personne est réveillée la nuit, elle devrait se lever et aller dans un autre endroit, car autrement, elle finit par associer son lit au fait d’être éveillée.

CHRIS AIKEN: Donc, il semble que vous allez systématiquement évaluer les problèmes de sommeil et recueillir un historique comportemental détaillé sur ces problèmes ?

MARGARET CHISOLM: Exactement. Ensuite, il y a les pulsions acquises, qui viennent détourner les circuits neuronaux des pulsions innées. Il n’existe pas de pulsion innée pour consommer de l’héroïne, par exemple, mais nous pouvons être renforcés par ces circuits, en particulier si nous avons des différences environnementales ou génétiques qui nous rendent plus vulnérables. C’est pourquoi je pose des questions sur la consommation de drogues, l’alcool, l’alimentation, et l’automutilation.

Je ne suis qu’à moitié d’accord. Quand il y a des antécédents familiaux d’addictions sévère à chaque génération chez un patient, la frontière entre l’inné et l’acquis se floute.

Généralement, les pulsions acquises liées aux tentatives de suicide ressortent clairement lors de l’anamnèse, donc il n’est pas nécessaire de poser des questions séparées à ce sujet.

CHRIS AIKEN: Êtes-vous de plus en plus confrontée aux addictions numériques ?

MARGARET CHISOLM: Oui, c’est une question vraiment intéressante, Chris. Évidemment, il s’agit d’un domaine controversé : qu’est-ce qui relève d’une addiction et qu’est-ce qui n’en est pas une ? Mais si l’on réfléchit en termes de choix, de pulsion et d’apprentissage conditionné, il est clair que de nombreux jeux vidéo et réseaux sociaux sont conçus pour être hautement renforçants.

Il existe des renforcements positifs majeurs liés à l’anticipation, comme attendre la prochaine vie dans un jeu vidéo. Il y a aussi un renforcement intermittent, qui est le plus puissant des schémas de renforcement : "Ai-je reçu un like ?" Cela active donc un apprentissage conditionné, qui augmente notre pulsion, tout en réduisant notre capacité de résistance.

Si l’on adopte une approche comportementale, il est tout à fait plausible que l’addiction aux jeux vidéo ou aux réseaux sociaux puisse être considérée comme un syndrome comportemental.

Syndrome comportemental, addiction aux écrans, tout ça c’est de la sémantique pour moi. Si les patients passent la journée sur les jeux vidéos au détriment de leur santé, on a un problème. Vous pouvez appeler ça comme vous voulez.

CHRIS AIKEN: Pendant le confinement, de plus en plus de patients se sont plaints de cette addiction.

MARGARET CHISOLM: Oui, c’est un point intéressant. Parfois, ce sont les patients eux-mêmes qui en parlent spontanément. En revanche, je ne pose pas systématiquement la question, sauf si cela fait clairement partie du motif principal de consultation – comme une personne qui quitte son conjoint parce qu’il passe toute la journée sur Facebook.

CHRIS AIKEN: Intéressant. L’un des défis auxquels nous sommes confrontés en tant que psychiatres est que de nombreux patients pensent que tous leurs problèmes doivent être traités par des médicaments. L’exemple des somnifères est parlant. Avez-vous l’impression que cette approche vous aide à sortir de cette impasse et à orienter vos patients vers d’autres solutions ?

MARGARET CHISOLM: Absolument. C’est avant tout un travail éducatif, aussi bien pour les patients que pour les cliniciens, afin de les amener à voir ces troubles sous un angle plus large. Cela aide les patients à comprendre pourquoi un médicament ne résoudra pas nécessairement leur problème.

Si j’explique que leur problème vient d’une expérience qu’ils ont vécue et de l’histoire qu’ils se racontent à ce sujet, alors ils réalisent qu’un médicament ne fera pas disparaître cela. L’un des grands avantages de la perspective dimensionnelle par rapport aux troubles de la personnalité catégoriels est qu’elle n’est pas stigmatisante.

Au lieu d’étiqueter quelqu’un, on met en avant ses forces. Par exemple, je peux leur dire :

« Vous êtes une personne avec deux doses supplémentaires d’émotivité par rapport à la moyenne. Ce n’est pas un défaut, c’est simplement qui vous êtes. Dans certaines situations, c’est une grande force ! »

La triade conceptuelle de la perspective dimensionnelle repose sur le potentiel, la provocation et la réponse.

Votre potentiel, c’est-à-dire votre tempérament affectif, est d’avoir une forte sensibilité émotionnelle (ce que j’appelle "deux doses supplémentaires de ressenti"; c’est comme ça que je parle du neuroticisme). Cela peut être une grande qualité pour les artistes, les comédiens, les personnes très expressives.

Mais cette même caractéristique peut être plus difficile à gérer dans d’autres contextes.

L’idée n’est pas de changer qui vous êtes, mais d’apprendre à réagir différemment à vos émotions, à modifier votre façon de penser et d’agir face à ces ressentis.

Nous allons donc valoriser votre personnalité, et je vais vous aider à mieux gérer les situations difficiles de la vie quotidienne. Certaines sont inévitables – attendre dans une file d’attente (même si ça devient rare !), être coincé dans les embouteillages – et elles déclenchent souvent des émotions fortes. On ne pourra pas toujours éviter ces situations, mais on pourra réfléchir ensemble à celles qui peuvent être évitées.

Cette approche est bien plus valorisante que de dire à quelqu’un qu’il a un trouble de la personnalité. Elle leur montre que les tempéraments affectifs existent sur un continuum :

• Certains ressentent très peu d’émotions.

• D’autres les ressentent très intensément.

« Votre position sur ce spectre peut être un atout dans certaines situations et un défi dans d’autres. Et aucun médicament ne pourra changer cela.»

Les patients réagissent généralement très bien à cette façon d’aborder leur problème, car elle ne les enferme pas dans un diagnostic rigide.

CHRIS AIKEN: Je vois. Et vous avez proposé des questions vraiment intéressantes et précises qui font ressortir des traits tempéramentaux, comme le neuroticisme, et j’aime beaucoup cette approche, car ces traits influencent souvent la vie quotidienne des patients. Avez-vous aussi des questions qui permettent de mettre en avant les forces de certains tempéraments ?

MARGARET CHISOLM: Oui. Par exemple, je peux demander :

« Êtes-vous du genre à consulter un professionnel si vous remarquez un changement sur votre peau ou une grosseur qui pourrait être sérieuse ? »

Parce que l’inconvénient d’un tempérament trop peu sensible aux émotions, c’est que la personne peut ignorer des situations très graves simplement parce qu’elle ne s’inquiète pas suffisamment.

Ces personnes peuvent se dire : « Oh, ça va aller, ça va s’arranger tout seul. » Ce sont celles qui arrivent en consultation avec des tumeurs de la taille d’un pamplemousse. Quand j’étais interne, j’ai vu une femme qui avait une énorme tumeur qui poussait sur sa tête et qu’elle cachait sous un foulard. Qui peut attendre aussi longtemps avant de chercher un traitement ? Quelqu’un qui ne s’inquiète pas facilement.

J’aime poser ces questions de manière neutre, en montrant que chaque dimension du tempérament a des avantages et des inconvénients. Cela permet aux patients de comprendre que leur façon d’être peut être un atout dans certaines situations, mais moins bénéfique dans d’autres.

KELLIE NEWSOME: Faisons une pause pour un aperçu du quiz de formation médicale continue (CME) de cet épisode.

Selon l’approche du Dr Chisolm, quel est l’aspect le plus important de la perspective de l’histoire de vie ?

A. Le sens qu’elle a pour le patient

B. La relation entre les événements de vie et les nouveaux épisodes

C. Les déterminants sociaux de la santé qu’elle met en évidence

D. L’histoire de vie peut révéler des indices d’un trouble de la personnalité

Margaret Chisolm est professeure de psychiatrie à l’Université Johns Hopkins. Elle a publié plus de 150 articles scientifiques et écrit deux livres sur les perspectives en psychiatrie :

• Pour les professionnels : Systematic Psychiatric Evaluation

• Pour les patients : From Survive to Thrive: Living Your Best Life with Mental Illness

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